甲状腺功能正常，为什么甲减症状还会有？

cooldaddy

大家都能感觉得到，现在患甲状腺疾病越来越多，其中很大一部分是甲减患者。

甲减的诊断并不困难，治疗相对“简单”，只能是打引号的简单。因为，目前治疗主要是给予“左甲状腺素钠”来替代治疗。

但在临床中我们发现，在替代治疗的过程中，很多患者甲状腺功能已经正常，即化验单中的T3、FT3、T4、FT4、TSH的数值都在正常范围内，但是很多人仍有一些类似甲减的相关症状，比如说：容易犯困、脑雾、乏力、大便干、掉头发、怕冷、记忆力下降等等。

这是为什么呢？

我也很困惑，理论上讲，甲状腺功能正常，为什么还会有症状。由于有些症状不特异，或者说有些人正好也处在围绝经期，我们可能认为也许是其他疾病的表现，如更年期表现，或者说是精神症状？

真的是这样吗？

这也是一直困惑临床问题，下面是我的一些思考，和解答，供参考。

左甲状腺素钠是什么？

首先需要说说甲减的治疗药物，即左甲状腺素钠，它的商品名有很多，如优甲乐、雷替斯等等，其实就是我们化验检查单中的T4，它们的分子结构是一样的，也就是说，吃进去的左甲状腺素钠就相当于补充了T4。

在此，读者朋友需要先了解我们体内的甲状腺激素的合成和代谢的过程。

体内的甲状腺激素（T4）来源主要是在甲状腺中合成。

人们通过食物或饮水中吸收碘，通过消化道，进入血液，然后到达甲状腺，在甲状腺球蛋白上合成（主要是T4），也叫四碘甲状腺原氨酸。也会合成一部分T3（三碘甲状腺原氨酸），合成的甲状腺素然后释放入血，通过血液运输到全身的组织细胞中加以利用。甲状腺激素与细胞中的甲状腺素受体（细胞核受体）结合，来发挥它的生理作用，而其中能发挥生理作用的主要是T3。

那么T3是怎么来的呢？少部分T3是在甲状腺中合成，而大部分主要还是T4在外周经过脱碘酶的作用转换而来的，也就是说大量的T3，是通过T4转换而来的。

需要注意的是，在体内真正起着生理作用的甲状腺素，其实是T3。T4相当于产生T3的原料库，上游物质，它要转化为T3，才能发挥它相关的生理作用。

这样我们就好理解了，我们补充的T4其实是补充激素原，然后它又在一定的条件下，在组织中经过代谢，经过脱碘酶作用变成T3。

我们甲状腺激素替代的目标是什么？

首先是要改善甲状腺功能减退的症状，包括怕冷，掉头发、记忆力下降、水肿。

其次是使甲状腺激素的水平恢复到正常范围，即甲状腺相关指标恢复正常。

为什么甲状腺功能正常，症状还在

为什么说，我们有时候甲状腺功能正常，即指标正常后，甲减的症状还是存在呢？

首先，一个很重要的原因是体内脱碘酶的功能发生了障碍。

脱碘酶主要分为三型，1型、2型（5’脱碘酶）、3型（5脱碘酶），前面两型是把T4转化为T3，后面的是把T4转化为反T3(rT3)，而rT3目前认为没有生理作用。

如果体内T4向T3转化的过程发生障碍，使得T3生成减少，不能满足生理功能的需求，即T3和T4的比例不正常，这个比例非常重要。

其次，T4向T3转化主要是1，2型脱碘酶，脱碘酶存在基因多肽性或遗传变异，不同的患者由于基因的多态性，这个酶的功能会有差别，就可以导致不同的人T4向T3转化的效率不一样，即使补充相同的T4，但产生T3的量不一样。最后T4和T3的比例失衡。

第三，T3要发挥它的生理作用，还必须要到细胞核中受体相结合，T3的受体也存在多肽性、或受体的基因发生了改变，甚至出现受体抵抗，也可能也是导致T3的生理功能发挥异常。

总之，由于可能存在上述的一些因素，导致有些临床症状不能完全改善。可以是T4向T3的转化过程发生障碍、T4和T3的比例失衡等等。

国内外甲减的治疗现状

临床上，特别是在国外，如果存在这种情况，可能会补充混合性的甲状腺素，也就是说补充的甲状腺素既有T3又有T4，T3 和T4成一定比例同时补充，这对改善某些患者的症状有帮助。这在北美，特别是美国用的比较多。



在美国，药品的种类比较齐全，既有单纯的T3，也有单纯的T4，还有T3和T4按不同比例混合的药物，使用起来更加个体化，更加有针对性。

但是，在我们国家，目前来说，只有L-T4。以前我们有一种药物叫“甲状腺素片”，是从动物的甲状腺中提取的甲状腺素，它含有T3和T4，由于稳定性差，T3、T4的含量或比例不稳定，现在已经很少使用。

如果单纯补充T3，特别对于一些年龄大的人群，容易产生不良反应。

因此国外有争论，是否一定要补充T3？理论上补充T4，通过脱碘酶作用转化为T3完全可以替代。然而，对于特殊人群，即体内脱碘酶障碍的人群可能还是需要补充T3来改善症状。

目前国内，选择的可能性不多，目前主要是左甲状腺素钠。甲状腺素片已经淡出市场，很多医院已经没有这种药。有些小城市可能还会有。我个人认为，这种药对于一些特殊人群也许是一种好的选择，在以前没有左甲状腺素钠的情况下，都是补充甲状腺素片。

总之，针对甲减的患者，选择的治疗方法需要个性化，针对一些特殊病人可能需要补充一些T3，其对于改善患者症状，维持甲状腺功能稳定是有帮助的。